Udostępnianie dokumentacji medycznej

Niekiedy zdarza się sytuacja, że potrzebujemy dokumentacji medycznej dla różnych celów, jednak nie wiemy, kiedy możemy ją uzyskać, na jakich warunkach, ani do kogo się o to zwrócić.

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

określa ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 2008 r. Zgodnie z nią pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Dane zawarte w tej dokumentacji podlegają ochronie.

Na początku musimy wiedzieć, jak długo przechowywana jest dokumentacja, a tym samym przez jaki okres możemy się ubiegać o jej udostępnianie. Otóż podmiot udzielający świadczeń opieki zdrowotnej przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat (tak długi okres wynika z faktu, iż śmierć na skutek uszkodzenia ciała bądź zatrucia może być wynikiem zabójstwa, a zbrodnia ta przedawnia się właśnie po 30 latach)

zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat

skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat

dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat (czas ten wynika z tego, by osoby, których ta dokumentacja dotyczy, po osiągnięciu pełnoletniości miały ustawowy okres na zgłoszenie roszczeń)

Po upływie okresów wyżej wymienionych podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Zakład udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również:

podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych

organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań

ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem

uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek

organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem

podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów, zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta

lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia

szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Dokumentacja medyczna może być udostępniana:

do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych
poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii
poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji

Dokumentacja przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby przez niego upoważnionej.

Podmiot udostępnia dokumentację podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki. Nie oznacza to bynajmniej, że będziemy mogli uzyskać do niej dostęp natychmiast. Świadczeniodawca może określić dogodny dla siebie termin, aby na przykład w czasie oglądania przez nas dokumentów mógł być obecny członek personelu medycznego. W przypadku udostępniania dokumentacji poprzez wydanie oryginału, należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.

Za udostępnienie dokumentacji medycznej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę, której maksymalna wysokość wynosi:

0.02 przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - obecnie jest to 7,21 zł

0.002 przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej - 72 grosze

0.02 przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej - 7,21 zł

Pozostaje jeszcze jedna kwestia do wyjaśnienia - kto przechowuje dokumentację?

Na podstawie obecnie obowiązujących przepisów, dokumentację medyczną przechowuje zakład opieki zdrowotnej, który ją sporządził. W przypadku jego likwidacji, dokumentację przechowuje:

podmiot, który utworzył zakład

organ prowadzący rejestr zakładów opieki zdrowotnej, w przypadku gdy nastąpiło wykreślenie zakładu z rejestru

lek. Kamil Kowalczyk

Podstawa prawna:

- Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 Nr 52 poz. 417 z późn. zm.)

- Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 19 stycznia 2011 r. w sprawie przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw włącz-nie z wypłatami zysku, w czwartym kwartale 2010 r. (M.P. 2011 Nr 8 poz. 80)

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i za-kresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. 2010 Nr 252 poz. 1697)